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┃申│名称││被│名称│┃┃诉├──────┼──────┤诉├──────┼─────┨
┃方│地址││方│地址│┃
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┃代│姓名││代│姓名│┃
┃表├──────┼──────┤表├──────┼─────┨
┃人│职务││人│职务│┃
┠───┴──────┼──────┼───┴──────┼─────┨
┃合同名称、编号││签订日期│┃
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┃鉴证编号││鉴证机关│┃
┠──────────┼──────┴──────────┴─────┨
┃是否经过调解│┃
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┃纠纷的原因及其经过：┃
┃┃
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┃申诉的理由和要求：┃
┃┃
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┃证据、证人姓名和住址：原诉方：（盖章）┃
┃┃
┃年月日┃
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┃仲裁机关││仲裁机关│┃
┃收到申请││对受理此│（盖章）┃
┃时间、收││案的意见│┃
┃到人│││年月日┃
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